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聊聊我对美国医疗体制的理解 (六)

好惨,好不容易写完了第六篇手机居然没电了,得重新写。

1960年美国医疗总开支已经上涨到GDP的5%,而且占比上涨的趋势不可逆转。同时美国65岁以上老人商业医保的投保率只有60%,而且保费是年轻人的三倍。所以肯尼迪一上台就开始专注于解决老人保险的问题,可惜没有等到出台法案他就被卡巴了。

继任总统林顿约翰逊据说是一个政治情商非常高的人。他最终说服了两党,医师协会以及保险公司,通过了Medicare和Medicaid法案。从此联邦政府开始为65岁以上老人投保。虽然争议不断,但是这个还是可以被看作是美国医改过去100年最大的里程碑事件。

Medicare实际上是由政府出面成立了保险公司,这等于是在商业保险市场里加了个公有化的巨无霸。但由于服务对象不同,Medicare和其他保险又没有很多直接竞争的关系,所以又可以把它单独圈出来,那美国payer系统里就等于有公有和私有两套系统。对于服务提供商provider来说等于多了一个特别能砍价又不太好还价的payer。可由于所有老人因为Medicare而都有了付款能力,所以按理说他们也不亏。这是我的理解。

Medicare的财政来源于税收,政府最开始从工资里扣2%,雇主雇员各出一半。后来涨到了2.9%。奥巴马在医改的时候把富人的Medicare 稅又加了1%。如果没记错的话。美国同学可以自己去看看工资单。

刚开始的时候的Medicare只有Part A和Part B。Part A免保费,Part B每人每月缴5块钱(大家猜猜2022年每人每月要交多少钱?🤔)关于复杂到烧脑的Medicare我后面再和美国的同学们慢慢聊。

到了1970年,美国的医疗总开支涨到了GDP的6.9%。借助Medicare的春风又有人继续提医改法案。当时的民主党人一直想搞single payer的模式,这个和后来的Medicare For All的法案都是同一个思路,就是把商业保险踢出去,由国家作为单一的付款人。这个说白了就是加拿大现在的这种模式。

当时的美国共和党籍总统尼克松不认同政府过多参与到公民的健康管理。但尼克松本人出身贫寒,小时候亲历弟弟死于肺结核。所以他本人又支持让所有人都买得起保险。他提出的方案是保留商业保险以及医疗服务的市场化模式,但强制雇主为雇员投保,并在联邦层面上为穷人买保险提供补助。这个法案由于当时的民主党的反对而没有走下去。后来尼克松因为水门事件被卡巴了,所以就没人再提。直到40年后有个民主党的总统几乎原封不动地抄袭了这个法案并通过成为了法律。而彼时的反对方由民主党变成了共和党。

其实尼克松和奥巴马的医改方案都保留了市场化机制,没有过左或过右。相比之下尼克松的方案可能还更激进一点,奥巴马至少还允许少于50个雇员的的雇主不用缴保险。不过美国的政治就是这样,只要是对方提出来的我就要反对。然后一堆人在下面瞎起哄,我估计起哄的人里没有几个人能把美国的医疗系统整明白(包括我在内😂 )。

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Replies, comments and Discussions:

  • 枫下家园 / 医药保健 / 聊聊我对美国医疗体制的理解(一) +12

    早就想聊聊我理解的美国的医疗体制,但总觉得没准备好,所以就一直拖着没写。其实我现在也没准备好,😂而且我可能永远无法准备好,所以不如就现在破罐破摔,把自己攒的那几个破铜板拿到桌面上。想现在写另外一个原因是我今年过五十了,感觉退休离我越来越近,是时候和老头老太们一起讨论讨论Medicare。看看将来从医疗角度是在美国还是加拿大(或是别的地方)退休好。

    美国总体来说有最好的医生,最新的医疗设备,最新的药,最新的治疗手段,但也有全世界最复杂的医疗体制,也有全世界最严格的医疗监管体系。过于严格的监管体系也带来一些问题,比说现在我所在的公司以及对手公司都在做AI病灶勾画软件。做这个需要大量的病人数据来做training。病人数据牵扯到了病人隐私,很不容易拿到。好不容易做完了批准后卖给医院,医院还不能用自己的数据继续做training,因为FDA说这样做就等于改动了它批准过的软件。这个东西说多了都是泪,就不聊了

    说美国医疗体制之前我们先聊聊全世界目前主要的四种医疗体制。

    比方说大林今天出门被狗咬了,去看了个蒙古大夫。蒙大夫让大林去医院拔个火罐。看完病大林给蒙大夫和医院各缴了两个铜板然后回家。在这个医疗服务中有几个基本的角色:

    patient:大林

    provider:蒙大夫,医院

    payer:大林

    这种patient和 payer是同一个体,即用即付的方式是 Out Of Pocket Model。全世界有大概40%的国家(大多数是发展中国家)在使用这种模式。美国没有医疗保险的人也在使用这种模式。

    这种模式的缺点很明显。如果大林得了绝症需要100两银子做手术,如果没这么多钱大林就只能回家等死。

    未完待续

    • 好,加油。
    • 美国医疗服务是市场化经济的一部分
    • 期待下一篇 +1
    • 感谢花时间,期待 +3
    • 赞,好帖!楼主请继续。 +1
    • 加,美醫療系統,各有利弊,在多倫多做一個小腸雙氣球內視鏡手術,大約花5個小時,健保百分之百給付,同樣手術如果在波士頓,大約8萬5千美金,保險支付多少,完全看你買什麼保險 +4
      一種常用口服化療藥物,患者需要長期服用,在安省,一個月藥費大約6千加幣,安省额外藥保完全給付,波士頓一個月藥費1萬2千美金,保險通常只部分給付,這種長期用藥,病患保險續保,通常會被否決.美國對於特別醫療技術,抱著鼓勵而且開始的態度,這對尋求精進的醫生,有著莫大的吸引力,但是,這類與眾不同的技術,一般病例基本接觸不到,病例的常用治療方式,加美基本上一致,這也是爲什麼美國只承認加拿大的醫生執照
      • 近五分之一美国人无法支付医疗费用
        根据民调机构盖洛普参与的一项问卷调查,在疫情爆发后的一年中,18%的美国人认为自己无力承担必要的医疗支出,而在非洲裔和拉丁裔美国人族群中,面临这一困境的比例明显高于白人。很多人表示,为了支付正在接受的医
        • 波士頓算是高收入城市,頂尖醫院,頂尖專科密布,能執行的醫療選擇非常多,但是實務上,大部分病患,對於選擇醫療方案,通常不會選擇昂貴,最尖端快速的 +2
          • 如你所述,要看你买的保险等级,我一个外甥买的是最高保险等级,就何以报销所有的医疗方案,包括最新研发的昂贵方案和回大陆治疗,可惜还是走了
    • 美国看地方,南部一些州的中等城市医院的质量(医生,设备)很差,加拿大也是,医设落后,所以有重病患者不得不花钱回中国三甲医院治疗 +2
      • 两次重要的时刻,一次美国解决,一次回国解决。心理脆弱,对不确定病因的等待有恐惧感。一次说疑似肾癌,需等待CT等确诊,十几天过去无音讯,后飞去了美国,三天解决(无事),顿感生活充满了阳光😂 +2
        • 去美国解决是自费吗?
          • 嗯,花费了1万多美金,朋友帮忙联系的芝加哥附近的医院。当时才30多岁,娃才十岁,绝望。十几年前的事情了。
            • 加拿大的医院经常会说疑似什么什么癌症,两个朋友都被焦虑地等待过,后来确诊没事后,可劲儿去旅游。
        • 如果只是CT scan,多倫多就有私人診所可以付費做,費用在幾百加幣到一千加幣以下,可以不必去南下 +2
    • 期待下一篇
      • 同期待
    • 多年以前,去美国旅游了几天,娃突然发高烧。慌忙之中带娃去就近医院看了急诊。除了等待时间很短(不到半小时), 其他与加拿大体验差不多。医生见了不到5分钟就打发我们回家了。回到加拿大后, 收到了近$1000刀美金的账单,抵上全家一个月的生活费了。
      • 保险公司会报销的
        • 没有旅游保险
          • OHIP out of the country是可以cover一次急诊费用的。我家孩子在国内生病过,都申报过。不过不给报销复诊费用。不过现在被福特取消了。
      • 开始发烧不需要去急诊 --- 去了也没有用(除非是持续高烧3天以上) +1
        • 那时候刚移民不久,孩子还小。旅途中慌不择路。
      • 旅游前后就得注意孩子冷暖,还有外出在外最好带上感冒药和发烧药。不过普通OTC的药,任何美国药店都可以买到的。我想大家很早在国内的时候就已经知道美帝的医疗费用及其昂贵。
    • 波士顿穷人看病是不要钱的,
      有mass health。我本人经历,那年我一月份短期失业,办医疗保险时我预估本年还能有6万刀收入,有很多选择,有收费的有免费的,我选了个全家每月几十刀,不管看什么病,每年3000以上就一分钱都不用付的计划。
      • 波士頓MassHealth,和安省的Trillium概念類似,不過,MassHealth能提供的醫療選擇,時常因為premiums 和copays而受局限,安省的Ohip 加上Trillium也有類似情況,但是問題小非常非常多,安省的幾個公辦醫療補助,可以在病患已經生病,才申請加入,算是安省醫生能用的幾個口袋工具之一
    • 聊聊我对美国医疗体制的理解(二) +3

      昨天说了四种医疗系统里的第一种,Out Of Pocket Model。今天说第二种:Beveridge Model。1948年英国按照一个叫威廉.贝弗里奇的老头的报告创建了NHS(national health system),这是第一个贝弗里奇模型下的健保系统。

      这个模型的核心是:健保是公民的基本权利,政府应该用税收建立公民健保系统。政府是唯一的买单人(Single Payer)。

      我们还用昨天的例子来说明,比如今天大林出门又被狗咬了,又去看了蒙大夫,蒙大夫又让我去拔火罐。但各种角色有少许变化:

      patient:大林

      provider:政府雇佣的医生,政府建立的医院

      payer:政府

      在贝弗里奇模型里,政府即是provider又是唯一的payer。医生是政府雇员,医院由政府建设管理。政府决定医生医院可以提供哪些医疗服务以及怎么向政府收费。从病人的视角看病是全免费的。

      这个模型的(理论上)的优点是可以省钱,因为什么东西都自己做,肥水没流外人田。但实际上英国健保开支/GDP在2020年以12%排在全球第五高(美国第一,加拿大第二)

      这个模型的缺点:1.公有化,缺乏竞争。2. 因为看病不要钱所以可以被滥用(比如大林每次被狗咬都去看一次)。3.等待时间长。4.需要足够的储备金来应付突发事件,比如打仗。

      针对这些缺点这个模型也有了一些变种,比如引入一些私有化的服务。除了英国以外,瑞典,新西兰,香港,古巴,以及美国的VA系统等等都是用这个模型。古巴可能是原始模型最纯粹的继承者。

      欢迎在这些国家地区工作生活过的人指正。

      • 谢谢,拜读了。
      • 从中国的经验来看,这种制度和“国企”差不多,应该不会好吧
        • 中国是医务行业没有第三方监督管理机构监督,所以医务届都想尽办法弄钱。这是摆明了的腐败。200斤整天嚷嚷整顿政界,就没听说下决心好好整顿医务界。
      • 点赞。期待下1篇
    • 聊聊我对美国医疗体制的理解(三) +3

      今天说说第三种医疗系统:Bismarck Model。这个模型起源于健保系统鼻祖德国。贝斯麦模型核心是雇主和雇员共同出钱(工资的14%,雇员雇主各出一半)到一个公积金(保险)里,雇员得病以后账单由保险来付。换句话说你上班挣钱才可以享受这个保险,不上班就没有。用大林被狗咬的例子我们再来看一看各个角色的变化:

      patient:大林

      provider:私立医院,自雇医生。但也可以是公立的

      payer:政府监管下的非单一的保险公司(multi payer,比如德国有两百多个这样的资金池或保险公司)

      这个模型其实和美国雇主/雇员保险以及私立性质的医生医院模式有很多共同点,但是又有不同。

      最大的不同点是这种模式下的保险公司是非盈利性质的,而美国保险公司大多数是盈利性质的。

      第二个不同是保险公司不能拒收有pre-condition的人。这个不同已经被奥巴马抹平了。

      第三个不同是现代的贝斯麦模型已经向全民健保靠拢(具体怎么实现的我不知道)。美国自奥巴马时代以来还在保不保所有人之间摇摆不定。

      和贝弗里奇模型相比,贝斯麦模型引入了竞争机制,所以效率,服务质量更高。但和高度市场化的美国比可能还有些差距。

      使用这个模型的国家包括德国,奥地利,瑞士,法国,日本等等。美国可以被看作在一定程度上使用了这种模式

      欢迎在这些国家工作生活过的人指正。

      • 受益匪浅,加油! +2
    • 聊聊我对美国医疗体制的理解(四) +4

      今天说说最后一种也是我们最熟悉的系统:national health insurance(NHI) model。

      这个系统结合了贝弗里奇和贝斯麦的一些特点:

      patient:大林

      provider:医生(大部分为自雇,非政府雇员),公立医院,也有私立。

      payer:政府管理的单一保险(single payer)。此外私人保险公司提供额外的保险,比如说处方药,大保健等等

      这种模式的好处是保险公司政府管,不以盈利为目的,不需要花钱做广告,所以理论上讲成本应该低。而且和医药公司砍价也有底气(毕竟手里攥的人多)。

      坏处是等待时间长。

      用这种模式的有加拿大,南韩,台湾等。美国的Medicare也是这种模式。

      有意思的是美国的医疗系统里包含了以上说到的所有的模型。65岁以下是盈利性质的multi payer的贝斯麦,65岁以上是政府管辖的single payer 的NHI(Medicare), 老兵系统(VA)用的是贝弗里奇,外加没有保险的人(out of pocket)。

      美国的医疗体制是怎么演变到现在这种复杂的模式的?奥巴马的医改是让医疗系统变成社会主义模式吗?他是基本原封不动地抄袭了哪个前共和党总统提出的医改方案?下期起我们来一起聊聊美国医疗体制的历史以及一些重要的里程碑。

    • 麻烦版主把这个话题挪回美国工签板块吧。在众多疫苗贴里找到我的话题很不易。😂
    • 聊聊我对美国医疗体制的理解 (五) +1

      今天来聊聊美国医疗体制改革的历史以及里程碑事件。

      上几回说了欧洲国家在过去一百年如何建立各种医疗体制,其实这段时间美国政府也都没闲着。每届政府都会有debate或者提案,可真正得到实施的却很少。我理解的主要原因之一是美国医疗体系里的三方(patient,payer,provider)没有一个绝对强势,所以很难找到一个最佳折中方案。

      二十世纪初Theodore Roosevelt就想开始改,他老人家是这么说的“ no country can be strong whose people were sick and poor”。当然他老人家也比较狡猾,在他任内他的政府并没有什么动作,而是希望非政府团体来牵头搞事情。在这种背景下American Association Of Labor Legislation(AALL-简称累脖协会)1915年就提出了一个医改法案。这个方案的主要内容是:工薪阶层以及低收入人群可以享受医疗服务(包括医生,医院,生小孩,Sick Pay等,比较奇葩的是这个方案还包含每个保险人可以有50美元的丧葬费),这个保险的费用由雇主,雇员和州政府共同承担。这个Single- payer的模式和现在加拿大的模式类似。法案提出来以后American Medical Association(AMA-我们简称医师协会)一开始是同意的,有patient 和provider两方同意的法案本来是有很大概率实现的。但是保险公司以及其他医疗口的人坚决反对,理由是医护人员的薪酬会受到影响。这也导致医师协会最后退出,法案最后流产。

      此后几十年美国经历了大萧条,二战。虽然FDR 和杜鲁门都试图引入Universal Health Care,但都以失败告终。这期间民间有几个重要事件。一是诞生了当时还是非盈利性质的蓝十字蓝盾(BCBS)这个后来的保险巨头。二是出了个造船造大坝的包工头Henry Kaiser,诞生了 Kaiser Permanente Health Plan, 最终演变成我们现在耳熟能详的的HMO 和PPO。

      时间来到了60-70年代,几个短命的总统带来了医改的几个重要事件。(未完)

    • 聊聊我对美国医疗体制的理解 (六)

      好惨,好不容易写完了第六篇手机居然没电了,得重新写。

      1960年美国医疗总开支已经上涨到GDP的5%,而且占比上涨的趋势不可逆转。同时美国65岁以上老人商业医保的投保率只有60%,而且保费是年轻人的三倍。所以肯尼迪一上台就开始专注于解决老人保险的问题,可惜没有等到出台法案他就被卡巴了。

      继任总统林顿约翰逊据说是一个政治情商非常高的人。他最终说服了两党,医师协会以及保险公司,通过了Medicare和Medicaid法案。从此联邦政府开始为65岁以上老人投保。虽然争议不断,但是这个还是可以被看作是美国医改过去100年最大的里程碑事件。

      Medicare实际上是由政府出面成立了保险公司,这等于是在商业保险市场里加了个公有化的巨无霸。但由于服务对象不同,Medicare和其他保险又没有很多直接竞争的关系,所以又可以把它单独圈出来,那美国payer系统里就等于有公有和私有两套系统。对于服务提供商provider来说等于多了一个特别能砍价又不太好还价的payer。可由于所有老人因为Medicare而都有了付款能力,所以按理说他们也不亏。这是我的理解。

      Medicare的财政来源于税收,政府最开始从工资里扣2%,雇主雇员各出一半。后来涨到了2.9%。奥巴马在医改的时候把富人的Medicare 稅又加了1%。如果没记错的话。美国同学可以自己去看看工资单。

      刚开始的时候的Medicare只有Part A和Part B。Part A免保费,Part B每人每月缴5块钱(大家猜猜2022年每人每月要交多少钱?🤔)关于复杂到烧脑的Medicare我后面再和美国的同学们慢慢聊。

      到了1970年,美国的医疗总开支涨到了GDP的6.9%。借助Medicare的春风又有人继续提医改法案。当时的民主党人一直想搞single payer的模式,这个和后来的Medicare For All的法案都是同一个思路,就是把商业保险踢出去,由国家作为单一的付款人。这个说白了就是加拿大现在的这种模式。

      当时的美国共和党籍总统尼克松不认同政府过多参与到公民的健康管理。但尼克松本人出身贫寒,小时候亲历弟弟死于肺结核。所以他本人又支持让所有人都买得起保险。他提出的方案是保留商业保险以及医疗服务的市场化模式,但强制雇主为雇员投保,并在联邦层面上为穷人买保险提供补助。这个法案由于当时的民主党的反对而没有走下去。后来尼克松因为水门事件被卡巴了,所以就没人再提。直到40年后有个民主党的总统几乎原封不动地抄袭了这个法案并通过成为了法律。而彼时的反对方由民主党变成了共和党。

      其实尼克松和奥巴马的医改方案都保留了市场化机制,没有过左或过右。相比之下尼克松的方案可能还更激进一点,奥巴马至少还允许少于50个雇员的的雇主不用缴保险。不过美国的政治就是这样,只要是对方提出来的我就要反对。然后一堆人在下面瞎起哄,我估计起哄的人里没有几个人能把美国的医疗系统整明白(包括我在内😂 )。

    • 聊聊我对美国医疗体制的了解(七)

      1980年到2009年美国在医改上没有什么太大的动作,里根政府在1986年通过了COBRA法案(consolidated ominibus budget reconciliation act, 英语牛B的人请翻译一下😂),这个法律规定雇员在离职以后可以继续加入前雇主公司的保险。但是雇员要自付原来雇主负担的那部分。用两口之家带小孩的家庭来打比方,2021年美国商业医疗保险保费的平均值是一年2万2千块。如果在职的时候公司会帮员工多少付一些,比如说公司付3/4。那员工一年自付5千5,一个月付4百8的保费。离职以后在找到下家之前如果员工想继续用原公司的保险每月就要付接近2000块钱,不是一个小数目。所以这个法律真正的意义在哪里我也没搞清。

      COBRA里附带了另一个有意思的法案-EMTALA(emergency medical treatment and labor act),这个法案要求大多数医院里的急诊室不能因为国籍,有没有钱,有没有合法身份等原因拒绝或延迟给来急诊室的病人提供医疗服务,而且在病人病情稳定前不可以强迫病人出院。这个本来是一个比较有人性的法案,初衷是防止医院dump patient。但是它一开始就自带了个致命的缺陷,它没规定如果病人后来不买单的话那这个钱谁来付(楼上的那位说带小孩去美国旅游急诊后来收到1000块账单。咱偷偷地说啊,他们如果硬不付钱的话其实也不算太违和,因为这么做的人很多。当然以后碰到这种事最好的办法是和医院商量打个折,我猜医院也会很愿意)。

      接着说EMTALA,这种Unfunded Mandate被没有保险的人滥用,导致医院要最后收不到钱。最顶峰的2013年美国医疗服务逃单达到468亿美元,接近美国当年GDP的千分之三。羊毛出在羊身上,这钱最后谁出的?🤔

      2010年奥巴马医改理论上说可以部分解决这个问题,至少我是这么理解的。

      • COBRA每个月大约付500美元左右。
    • 我对美国医疗体制的理解(完)

      最后我们聊聊21世纪的美国医疗体系发生了哪些改变,

      首先布什政府在03年的时候通过了Medicare Part D。这个是对Medicare处方药的一个补充。我们回头聊Medicare的时候再细说。

      08年奥巴马的医改无疑是65年Medicare后美国最重大的医疗改革。奥巴马医改的几个重点:

      1. 全民强制保险,

      2. 通过私人保险公司提供低价或政府补贴的医疗保险,

      3. 保险公司不能拒保,

      4. 私人公司的保险必须包含基本健康福利,比如说preventative care,

      5。规定每个保险必须有 annual out of pocket max。比如说被保人自掏腰包每年超过了8500块,多出的开支保险公司必须全付。

      和尼克松医改方案类似,奥巴马最终没有把商业医疗保险公司踢出去而建立类似加拿大的单一的付款人体制。奥巴马医改对我们平常工薪族带来的最表面的变化是每月保费上涨,而且保险计划变差。大林15年前保全家的时候每月缴不到200块钱,而且是抵扣最少的最好的那类计划。现在每月要500块钱,是抵扣最多的最差的那种计划。

      当然咱也不能一股脑地把过错全归咎于医改。美国医疗开支每十年翻一番,这也是保费上涨的原因之一。无论如何我觉得美国的每次改革感觉到疼的都是中产阶级。

      2016年川普上台以后想要推翻奥巴马医改,说起来容易,但怎么改最后无外乎是如何在patient,payer,provider之间找平衡以及转嫁开支。后来推出的川普法案保留了很多奥巴马医改的内容,只是取消了(1)个人强制保险以及(4)强制保险公司提供基本健康福利。

      最后总结一下我理解的美国的医疗的概况:

      1.它是payer 和provider市场化为主的体系。它希望通过鼓励竞争来为病人提供优质的服务。所以美国在医疗科技上的发展一直领先。

      2. 美国的年医疗开支为全球之首,到2035年大林快退休的时候预计将达到GDP的1/4。

      3. 医疗服务算不算基本人权?我认为美国模糊地把它定义在算与不算之间。由于payer 和 provider 的强势,美国任何医改都不是颠覆性的。而且美国一直都没有实现全民医保。

      4. 归根结底所有国家都在医疗服务的accessibility,affordability和quality之间做取舍,这三者是矛盾的。加拿大也许更侧重affordability,美国或许更侧重quality。你选择在美国还是在加拿大,或是别的国家,取决于你更看重哪方面。

    • 点赞
    • 请问这个话题和您有关吗?谢谢!-- 我不需要拨打,这个话题和我无关。 简单聊聊可以,深了我就撤 😂 -linsanity(大林小林整天写错别字); 08:25 (#16110842@0)